Carta de Derechos de los Afiliados de Comfenalco Valle EPS

Apreciado afiliado: En cumplimiento a la Resolución 4343 de diciembre 19 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social, es importante que conozca la siguiente información como afiliado al Plan Obligatorio de Salud POS.
 
Glosario
Promoción de la salud: Son todas las estrategias educativas, comunicacionales y de información, dirigidas a todos los afiliados, con el fin de promover en ellos practicas y comportamientos saludables, su compromiso en la contribución de niveles de salud esperados y la adecuada y oportuna utilización de los servicios de salud contribuyendo al uso racional y sostenible. La información suministrada por los diversos canales básicamente es sobre factores protectores (ej. vacunas) y de riesgo (ej. tabaquismo) en la población general o por ciclo vital.
 
Prevención de la enfermedad: es la acción que normalmente emana del sector sanitario, y que considera a los individuos y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables que suelen estar a menudo asociados a diferentes comportamientos de riesgo, abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.

Enfermedad de alto costo: Representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento
 
Tecnología en salud: concepto amplio que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud.
 
Plan de beneficios
El Plan Obligatorio, es el conjunto de servicios para la atención en salud a los que el afiliado a una Entidad Promotora, tiene derecho en el Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 
Incluye un conjunto de acciones de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud desde la medicina preventiva básica hasta diversos tratamientos avanzados de alta complejidad.
 
De acuerdo con lo establecido en la Resolución 5261, el Acuerdo No. 29 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud y demás normas que lo modifiquen, adicionen y complementen, las siguientes son las coberturas y plan de beneficios del POS:
Acciones de promoción y prevención, acciones para la recuperación de la salud, atención ambulatoria, acceso a servicios especializados  de salud, salud oral, atención en salud mental, atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia, medicina y terapias alternativas y complementarias,  atención de urgencias, atención de urgencias en salud mental, atención con internación, internación para manejo de enfermedad en salud mental, atención domiciliaria, atención integral del proceso de gestación, parto y el puerperio (primeras 6 semanas del postparto ), re intervenciones, atención de pacientes con enfermedades terminales, principios activos y medicamentos, medicamentos y biológicos de programas especiales, garantía de continuidad en los medicamentos, medios diagnósticos, trasplantes, injertos, suministro de sangre total o de productos hemoderivados , dispositivos, prótesis dentales, lentes externos, kit de glucometría, kit de ostomía, aparatos ortopédicos, transporte o  traslado de pacientes, transporte del paciente ambulatorio  para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud que no esté disponible en el municipio de residencia del afiliado.
 
El listado completo de medicamentos, procedimientos y servicios del plan de beneficios se encuentra en el Acuerdo 029, a partir de la página 22: http://www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/Documentos
 
Servicios de demanda inducida
Son las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas. Los siguientes servicios no tienen costo para los afiliados:

Protección específica: vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), atención preventiva en salud bucal, atención del parto, atención al recién nacido, atención en planificación familiar a hombres y mujeres.

Detección temprana: detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (Menores de 10 años), detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 años), detección temprana de las alteraciones del embarazo, detección temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45 años), detección temprana del cáncer de cuello uterino, detección temprana del cáncer de seno, detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.

Atención obstétrica: las mujeres en estado de embarazo se les cubrirán la prestación de servicios de salud en el control prenatal, en la atención del parto, en el control del post parto y para la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.

La atención obstétrica contemplará: consulta médica general (De acuerdo con la guía de atención), consultas de enfermería (De acuerdo con la guía de atención), consulta por obstetra, dependiendo del riesgo obstétrico y de acuerdo con la guía de atención, ecografía gestacional de acuerdo con el criterio médico, atención del parto, consultas post parto, medios diagnósticos y de laboratorio de acuerdo con lo establecido para el nivel I de atención, RX de acuerdo con lo establecido para el nivel I, atención de urgencias, odontología, atención en nutrición y planificación familiar. (De acuerdo con el riesgo obstétrico se definirá el plan a seguir con la paciente.)
 
Exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud:
El Plan Obligatorio de Salud contiene exclusiones y limitaciones que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud que no contribuyan a la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. A continuación se relacionan las exclusiones y limitaciones expresas del Plan de Beneficios del Plan Obligatorio de Salud POS:
  • Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.
  • Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
  • Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.
  • Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
  • Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el presente Acuerdo.
  • Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente.
  • Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
  • Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes de los descritos en el presente Acuerdo.
  • Tratamiento con psicoanálisis.
  • Tratamiento de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica diferentes a los descritos en el presente Acuerdo.
  • Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas.
  • Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal; o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
  • Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a las necesarias de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.
  • Pañales para niños y adultos.
  • Toallas higiénicas.
  • Artículos cosméticos.
  • Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma.
  • Líquidos para lentes de contacto.
  • Tratamientos capilares.
  • Champús de cualquier tipo.
  • Jabones.
  • Cremas hidratantes.
  • Cremas antisolares o para manchas en la piel.
  • Medicamentos o drogas para la memoria.
  • Medicamentos para la disfunción eréctil.
  • Medicamentos anorexígenos.
  • Edulcorantes o sustitutos de la sal.
  • Enjuagues bucales o cremas dentales.
  • Cepillo y seda dental.
  • La internación  en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
  • El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.
  • Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en el presente Acuerdo.
  • La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante.
  • La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación  de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
 
 
Períodos de carencia
A partir del primero de enero de 2012, no hay periodo de carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, según la Ley 1438 de 2011 artículo 32.3.
 
El usuario no deberá acreditar periodos mínimos de cotización para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo, razón por la cual podrán acceder a la totalidad de los tratamientos que requieran este tipo de enfermedades desde el momento en que se haga efectiva la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 
 
Red de Prestación de Servicios
La red de prestación de servicios de salud de Comfenalco Valle EPS está conformada de la siguiente forma:  

Unidad Integral de Servicios Dirección Citas médicas Teléfono
CIS Calle 5 Calle 5 N° 6 - 63 (57+2) 8862610 (57+2) 5242244
CIS Vida Calle 5 N° 38A - 35 Ala 2 Piso 4 Ed. Vida (57+2) 5243656 (57+2) 5556150
CIS Norte Avenida 3N N° 45 - 89 (57+2) 8862610 (57+2) 4851969
CIS Sur Carrera 64 A N° 12A - 149 (57+2) 8862610 (57+2) 3155662
CIS Oriente Transv. 103 con calle 95 Esquina  (57+2) 4184444 (57+2) 6875900
CIS Nororiente Carrera 8 N° 52 - 164 (57+2) 8862610 (57+2) 4853137
CIS Yumbo Carrera 4 N° 11 - 38 (57+2) 4184444 Opc. 1 (57+2) 6588864
CIS Jamundi Carrera 10 N° 12- 46 (57+2) 5165308 (57+2) 5151662 (57+2) 5539668
CIS Palmira Carrera 30 N° 27- 20
(57+2) 2879001
(57+2) 2868786
(57+2) 2808061
CIS Buga Calle 7 N° 11 - 27 (57+2) 2391486 (57+2) 2282850
CIS Tuluá Calle 26 N° 34 - 11 Barrio Alveria (57+2) 2359827
(57+2) 2242204
(57+2) 2262608
CIS Buenaventura Carrera 4 N° 3- 33  (57+2) 2414560 Ext. 136 (57+2) 2414560 Ext. 138
CIS Cartago Calle 8 N° 4 - 102 (57+2) 2144051 (57+2) 2144052
CIS Popayán Av. Panamericana N° 6N - 11 (57+2) 8368182 (57+2) 8203067
CIS Santander de Quilichao Carrera 9 N° 5 - 53 Barrio Centro  (57+2) 8290151 
(57+2) 8294264 
(57+2) 8293100
Puerto Tejada Carrera 25 N° 20C - 30
(57+2) 8281943
(57+2) 8281945
(57+2) 8281947
Las especialidades y subespecialidades de médicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud; requieren remisión por parte del médico general y pediatría.

En la dirección que se cita a continuación se encuentra el listado médicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud: Red de atención EPS 
 
 
Mecanismos de acceso a servicios
Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisión por medicina general u odontología general, excepto la atención de la especialidad de pediatría.
 
Validación de derechos: La validación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual la Institución Prestadora de servicios de Salud identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. Al presentar el documento de identidad, el prestador de servicios de salud verificará la información directamente con Comfenalco Valle. En ningún momento podrán solicitar copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento.

Autorización de servicios de Hospitalización y /o Cirugía derivados de urgencias: La Institución Prestadora de Salud realiza directamente la autorización con Comfenalco Valle.

Los servicios ambulatorios de nivel 1, 2 y 3, tales como consultas médicas, exámenes, radiografías y procedimientos diagnósticos, se deben autorizar directamente en la sede de atención. Los servicios de cirugía se radican para su posterior autorización.

Existen procesos de autorización ambulatorios entre la EPS y la IPS  como atención domiciliaria, controles de oncología, tratamientos de quimioterapia y radioterapia, medicamentos especializados, etc.

Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios: Cuando el medicamento, servicio médico, prestación de salud y/o medicamento ordenado para el tratamiento del usuario por el profesional de salud adscrito a Comfenalco Valle EPS no está incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, POS, la solicitud del mismo puede presentarse ante Comité Técnico Científico.

El Comité Técnico Científico es un órgano autónomo conformado por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a Comfenalco Valle y un representante de los usuarios elegido en la Asamblea Anual de Usuarios. Este se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas según lo definido en la Resolución 3099 de 2008.

Para la evaluación de los casos en el comité el usuario debe presentar: Formato de solicitud diligenciado por el profesional solicitante, resumen de historia clínica completo con vigencia no mayor a 30 días que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la última consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio. Fórmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulación y/o copia de la orden médica del servicio médico o prestación solicitada.

Resultados de exámenes de apoyo diagnóstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. El usuario presenta los documentos completos en las sedes y horarios establecidos por la EPS, la respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realiza en las 48 horas siguientes a la fecha de radicación confirmando No. del Acta de aprobación del Comité y número de caso.
 
Transporte y estadía
Los afiliados a Comfenalco Valle EPS tendrán derecho al servicio de transporte en los casos de urgencia debidamente certificada para traslados entre IPS o en los casos en que los pacientes se encuentren internados en una institución prestadora de servicios de salud y requiera atención complementaria. La IPS en la cual se esté prestando el servicio de salud podrá suministrar el servicio de traslado si cuenta con el mismo, en su defecto puede comunicarse con la Central telefónica en la ciudad de Cali, Yumbo y Jamundí al (57+2) 5248183 y desde otras ciudades a través de la línea 018000915202 para coordinar la autorización del el servicio.
 
Condiciones para la verificación de derechos
Para uso de los servicios es indispensable presentar el documento de identificación del usuario que va a recibir el servicio de salud POS.
 
Servicios administrativos de contacto
Así mismo, EPS Comfenalco Valle cuenta con Centros Integrales de Servicios CIS, en los cuales se brinda información y orientación al usuario de manera personalizada:
 
SEDE DIRECCIÓN HORARIO
Sede Sur Calle 13 No  64 - 10 Lunes a viernes de 7:30 a.m. a 12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.
Sede Norte Avenida 3N No  45 - 89 Lunes a viernes de 7:30 a.m. a 12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.
Sede Calle 5 Calle 5 No 6 63 Torre B Lunes a viernes de 7:30 a.m. a 12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.
Punto de Atención Comercial Comfenalco Valle Unilibre Calle 25N No. 2BN - 17 Lunes a viernes de 7:30 a.m. a 12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.
Sede Calle 5 Calle 5 No 6 63 Torre C Lunes a viernes de 7:30 a.m. a 12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.
 
 
Libre elección
Comfenalco Valle EPS garantiza a sus afiliados la libertad de escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios. Así mismo; garantiza la libre escogencia y traslado de Entidades Promotoras de Salud; de conformidad con los procedimientos; tiempos; límites y demás condiciones previstas en la ley.
 
Frente a la libertad de escogencia de IPS:
El modelo de Comfenalco Valle EPS está orientado a facilitar la accesibilidad de los servicios con centro integrales de servicios (CIS), los cuales cuentan con un listado de médicos generales, especialistas, y servicios de diagnostico y terapéutico, donde el usuario podrá escoger el médico tratante de cabecera e igualmente podrá escoger el especialista al cual se le remite o institución para los servicios derivados de la atención de nivel I, todo ello dentro de la red establecida por Comfenalco Valle, igualmente cuenta con una serie de farmacias, ubicadas en diferentes puntos de la ciudad suministro de medicamentos.

Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS:
El traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a partir de un año de afiliado a Comfenalco Valle EPS. Ley 1122 de Enero 09 de 2007, Capitulo V Parágrafo 1.
 
Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad olicencia de maternidad, la oportunidad para el traslado se suspenderá hasta el primer día hábil del mes siguiente, en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aquí dispuesto también se aplicará cuando el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria. Decreto 1406 de 1999 en su artículo 44 Parágrafo 2º.

El término de traslado voluntario cuenta con dos excepciones: unificación de grupo familiar, y cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y ésta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. Ley 1122 de Enero 09 de 2007, Capitulo V Parágrafo 1.
 
Cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto costo deberá permanecer por lo menos dos (2) años afiliado a la EPS después de culminado el tratamiento. Decreto 1485 de 1994.
 
 
Opiniones y sugerencias
Las opiniones y sugerencias que presenten los usuarios, relacionadas con el servicio, afiliaciones, aportes, incapacidades y libre elección, de manera verbal o escrita, deberán ser resueltas, por Comfenalco Valle EPS, con oportunidad  y dentro de los términos de ley. No obstante el usuario de considerarlo necesario, puede presentar su manifestación a la Superintendencia Nacional de Salud; quien avocará conocimiento y le dará traslado a la EPS para que dentro de los cinco (5) días siguientes a su recibo, proceda a dar respuesta por escrito al peticionario; enviando copia de la respuesta a la Superintendencia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos.
 
Inspección, vigilancia y control
El Sistema de Vigilancia, Inspección y Control, es el Conjunto de organismos, agentes, normas y procesos de vigilancia, inspección y control, articulados entre sí para permitir el ejercicio eficaz y eficiente de sus funciones, en forma tal que con observancia de los principios establecidos cumplan con los objetivos planteados. Los organismos que tienen asignadas competencias de vigilancia, inspección y/o control del Sector Salud, son los siguientes: El Ministerio de Salud, La Superintendencia Nacional de Salud, El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –INVIMA, El Instituto Nacional de Salud INS, Las entidades territoriales y los Tribunales de Ética Médica y Odontológica.
 
Comfenalco Valle es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud, oficina de atención al ciudadano está ubicada en la Carrera 7 No. 32 - 16 San Martín Pisos 14 al 16, Bogotá.  En la página www.supersalud.gov.co puede registrar en el formulario de Peticiones y Reclamos sobre el S.G.S.S.S. También puede comunicarse a través de la línea gratuita nacional 018000 513700 o desde Bogotá al (57+1) 4817000 en el horario de atención de 9:00 a.m. a 4:00 p.m.

Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en el valle del cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud Valle; ubicada en la carrera 6 calle 9 y 10 pisos 10 y 11, edificio Palacio de San Francisco, horario de atención: lunes a viernes de 8:00 am a 12:00 m y de 2:00 pm a 6:00 pm. Conmutador (57+2)6200000 Fax (57+2) 8860174 página web www.valledelcauca.gov.co/salud/

Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en Cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud Cauca ubicada en la Calle 5 # 15 - 57 Barrio Valencia Popayán Tel: (57+2) 8209613, página web www.saludcauca.gov.co, horario de Atención: lunes a viernes de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. – 2:00 p.m. a 6:00 p.m. Puede consultar decreto 1280 de 2002, para conocer más sobre las instituciones de inspección vigilancia y control (IVC).
 
Defensor del Usuario, la Defensoría del Pueblo y las veedurías
Los usuarios también tienen la posibilidad de acudir a la Defensoría del Pueblo, ubicada en la Calle 23 A No. 2N – 75 Cali, teléfono: (57+2) 6615333 - (57+2) 6608856, correo electrónico: valle@defensoria.org.co para el Valle del Cauca y para el Departamento de Cauca  la oficina de atención al usuario está ubicada en la carrera 4 No. 0 – 55 Popayán, teléfono: (57+2) 8244929 - (57+2) 8208972, correo electrónico: cauca@defensoria.org.co, quien es el organismo con mandato constitucional que vela por la promoción, el ejercicio y la divulgación de los derechos humanos; o a la Veeduría Departamental en Salud del Valle del Cauca.
 
Los afiliados a la EPS Comfenalco Valle pueden acudir a la asociación de usuarios, audiencias públicas y consultas ciudadanas, conozca los datos de contacto aquí
 
ACT: 31072013
 
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